• להורדת הטופס: לחצו כאן •

 

 

טופס ביטול השתתפות בחוגים תשפ"ג

נא להחזיר לפקס מספר : 04-6377368 ולוודא קבלת הפקס במזכירות.

או מייל: pardesch@matnasim.org.il

לתשומת לב המשתתף :

1.       אין במילוי הטופס הבטחה כלשהי בדבר הזיכוי המבוקש.

2.      ביטולים ניתן להעביר עד לתאריך 31.3.23.

3.       ביטול חוג – מחויב בתשלום מלא של אותו החודש, הילד זכאי להשתתף בחוג עד לסוף החודש.

4.       הביטול יכנס לתוקף,לאחר אישור הרכז/ת בראשון לחודש הבא.

5.      לא יעשו ביטולים בטלפון או דרך המדריך.

6.      דמי ביטול: 70 ₪.

ימולא ע"י המשתתף:

תאריך : ___________  שם המשתתף: ____________  שם המשפחה:________________

 

כתובת: _______________________ טלפון:_____________  שם ההורה: ____________

 

הנני מבקש לבטל השתתפות בפעילות / חוג :

שם החוג : ___________________________  שם המדריך : _________________________

 

פרטי כרטיס אשראי לזיכוי:

סוג הכרטיס: ____________ מס' כרטיס: _______/_______/_______/_______תוקף: _______ 

שם בעל הכרטיס: _____________________ מס' ת.ז.: _______________________________

 

במידה ושולם בשקים/מזומן שיק לפקודת: __________________________

 

נימוקים לבקשה:

________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

 

                                                                        חתימת המבקש: _______________________

=======================================================================

ימולא ע"י המזכירה:

זיכוי בסך : _______________

דמי ביטול: _______________

סה"כ לזיכוי: ______________

הערות: _________________________________________________________________

תאריך: ________________ חתימת הרכז: ________________ סה"כ לזיכוי: ______________

 

ימולא ע"י המנהל:

הערות : ________________________________________________________________

 

                                                                         סה"כ ההחזר: ____________________

 

 

תאריך: __________________                                חתימת המנהל: _________________