קייטנת חנוכייף תשפ"ג
קייטנת חנוכייף תשפ"ג
20-26 דצמבר | ימים א'-ה' |שעות הפעילות 8:00-13:00
ללא ימי שישי
שם משפחה______________ שם פרטי______________כיתה _____ בי"ס _______
ת"ז _________________ זכר/ נקבה תאריך לידה_____________________
עיר/ ישוב ____________ רחוב ומספר _________________ טלפון בבית______________
שם האם _________________ טלפון נייד ___________________ ת.ז. ______________
שם האב _________________ טלפון נייד ___________________ ת.ז. ______________
דואר אלקטרוני _________________________________________________________
אמצעי תשלום
( ) מזומן ( ) צ'קים ( ) כרטיס אשראי
פרטי המשלם בכרטיס אשראי:
שם משפחה ________________ שם פרטי ______________ ת"ז _________________
שם כרטיס אשראי _____________ מספר הכרטיס _______/_______/_______/_______
תוקף_____________ סה"כ לתשלום 100 ש"ח
====================================================================
הצהרת בריאות :
___ הנני מצהיר כי לבני/בתי אין מגבלות רפואיות ומסוגל לעמוד במאמץ הדרוש לתחום הפעילות.
רגישות ______________________________________________________________
תאריך רישום _____________ חתימה_________________
