• להורדת הטופס: לחצו כאן •

 

 

קייטנת חנוכייף תשפ"ג

 

20-26 דצמבר | ימים א'-ה'  |שעות הפעילות 8:00-13:00

ללא ימי שישי

 

 

 

שם משפחה______________ שם פרטי______________כיתה _____ בי"ס  _______

 

ת"ז _________________            זכר/ נקבה           תאריך לידה_____________________

 

עיר/ ישוב ____________ רחוב ומספר _________________ טלפון בבית______________

 

שם האם  _________________ טלפון נייד ___________________  ת.ז. ______________

 

שם האב  _________________ טלפון נייד ___________________   ת.ז. ______________

 

 

 דואר אלקטרוני _________________________________________________________

 

אמצעי תשלום

 

(  ) מזומן       (  ) צ'קים      (  ) כרטיס אשראי

 

 

פרטי המשלם בכרטיס אשראי:

 

שם משפחה ________________ שם פרטי ______________ ת"ז _________________

 

שם כרטיס אשראי _____________  מספר הכרטיס _______/_______/_______/_______

 

תוקף_____________    סה"כ לתשלום  100 ש"ח

 

====================================================================

 

הצהרת בריאות :

 

___ הנני מצהיר כי לבני/בתי אין מגבלות רפואיות ומסוגל לעמוד במאמץ הדרוש לתחום הפעילות.

רגישות ______________________________________________________________

 

­­­­­­­

 

תאריך רישום _____________                                 חתימה_________________