טופס ביטול השתתפות בצהרון תשפ"ג

נא להחזיר לפקס מספר : 04-6377368 או מייל: pardesch@matnasim.org.il

ולוודא קבלת הפקס/מייל במזכירות.

לתשומת לב המשתתף :

1.       אין במילוי הטופס הבטחה כלשהי בדבר הזיכוי המבוקש.

2.       ביטול צהרון – מחויב בתשלום מלא של אותו החודש, הילד זכאי להשתתף בצהרון עד לסוף החודש.

3.       הביטול יכנס לתוקף, באישור הרכז/ת בראשון לחודש הבא.

4.      דמי טיפול לביטול השתתפות בצהרון 150 ₪ .

5.      לא יעשו ביטולים בטלפון או דרך המדריך.

ימולא ע"י המשתתף:

תאריך : ___________  שם המשתתף: ____________  שם המשפחה:_______________

כתובת: _______________________ טלפון:_____________  שם ההורה: ____________

הנני מבקש לבטל השתתפות צהרון:

שם הצהרון : ___________________  שם המדריך : ______________ מתאריך: ______________

נימוקים לבקשה:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

                                                                        חתימת המבקש: _______________________

פרטי כרטיס אשראי לזיכוי/חיוב דמי טיפול:

סוג הכרטיס: ____________ מס' כרטיס: _______/_________/________/_______ תוקף: _______ 

שם בעל הכרטיס: ________________________ מס' ת.ז.: _______________________________

ימולא ע"י המזכירה:

 זיכוי בסך : _______________

דמי ביטול : _______________

סה"כ לזיכוי: ______________

הערות: _________________________________________________________________

תאריך: ________________ חתימת הרכז: ________________ סה"כ לזיכוי: ______________

ימולא ע"י המנהל:

הערות : ________________________________________________________________

                                                                         סה"כ ההחזר: ____________________

תאריך: __________________                                חתימת המנהל: _________________