טופס ביטול השתתפות בצהרון תשפ"ג
נא להחזיר לפקס מספר : 04-6377368 או מייל: pardesch@matnasim.org.il
ולוודא קבלת הפקס/מייל במזכירות.
לתשומת לב המשתתף :
1. אין במילוי הטופס הבטחה כלשהי בדבר הזיכוי המבוקש.
2. ביטול צהרון – מחויב בתשלום מלא של אותו החודש, הילד זכאי להשתתף בצהרון עד לסוף החודש.
3. הביטול יכנס לתוקף, באישור הרכז/ת בראשון לחודש הבא.
4. דמי טיפול לביטול השתתפות בצהרון 150 ₪ .
5. לא יעשו ביטולים בטלפון או דרך המדריך.
ימולא ע"י המשתתף:
תאריך : ___________ שם המשתתף: ____________ שם המשפחה:_______________
כתובת: _______________________ טלפון:_____________ שם ההורה: ____________
הנני מבקש לבטל השתתפות צהרון:
שם הצהרון : ___________________ שם המדריך : ______________ מתאריך: ______________
נימוקים לבקשה:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
חתימת המבקש: _______________________
פרטי כרטיס אשראי לזיכוי/חיוב דמי טיפול:
סוג הכרטיס: ____________ מס' כרטיס: _______/_________/________/_______ תוקף: _______
שם בעל הכרטיס: ________________________ מס' ת.ז.: _______________________________
ימולא ע"י המזכירה:
זיכוי בסך : _______________
דמי ביטול : _______________
סה"כ לזיכוי: ______________
הערות: _________________________________________________________________
תאריך: ________________ חתימת הרכז: ________________ סה"כ לזיכוי: ______________
ימולא ע"י המנהל:
הערות : ________________________________________________________________
סה"כ ההחזר: ____________________
תאריך: __________________ חתימת המנהל: _________________
לאיזור האישי