חיפוש באתר

טופס הרשמה לקייטנת אקרוג'ים-מחזור א'

 

להורדת הטופס לחצו כאן



טופס הרשמה לקייטנת אקרוג'ים-מחזור א' 1.7.19 עד 21.7.19 
באולם ספורט רבין 
להחזיר לפקס 6377368 


שם משפחה______________ שם פרטי______________כיתה _____ בי"ס____________ 

ת"ז _________________ זכר/ נקבה תאריך לידה_____________________ 

עיר/ ישוב ____________ רחוב ומספר _________________ טלפון בבית______________ 

טלפון נייד ושם האם ___________________ טלפון נייד ושם האב __________________ 

דואר אלקטרוני _________________________________________________________ 


אמצעי תשלום 
( ) מזומן ( ) צ'קים עד לתאריך 1.7.19 ( ) כרטיס אשראי 

פרטי המשלם בכרטיס אשראי: 

שם משפחה ________________ שם פרטי ______________ ת"ז _________________ 

שם כרטיס אשראי _____________ מספר הכרטיס _______/_______/_______/_______ 

תוקף_____________ 

סה"כ לתשלום 1,300 ₪ מס' תשלומים_________ 

• דמי ביטול 70 ₪ 
==================================================================== 

מאשר / לא מאשר לבני/בתי_____________________________ להשתתף בפעילות בבריכה 
בני/בתי יודע / אינו יודע לשחות 
אני מאשר שבני/בתי יצולם במסגרת הקייטנה. בתמונות יעשה שימוש לצרכי שיווק של המתנ"ס. 

הצהרת בריאות : 
___ הנני מצהיר כי לבני/בתי אין מגבלות רפואיות ומסוגל לעמוד במאמץ הדרוש לתחום הפעילות. במידה ותהיה מגבלה רפואית אני מתחייב לדווח בהקדם האפשרי. 
___ הנני מצהיר כי למרות המגבלות הרפואיות המדווחות, הנרשם מסוגל לעמוד במאמץ הדרוש לתחום הפעילות. 
מגבלות רפואיות _______________________________________________________ 
רגישות ______________________________________________________________ 

כיצד הילד חוזר מהקייטנה עצמאי _________ חוזר בליווי________________ 


תאריך רישום לקייטנה_____________ חתימה_________________

צרו קשר:
  • מתנס פרדס חנה כרכור
  • רחוב הבוטנים 54
  • פרדס חנה-כרכור
  • 04-6378551
  • פקס: 04-6377368
מתנסנט חוגים הצהרת נגישות