חיפוש באתר

טופס הרשמה לקייטנה בכפר-מחזור ב'

 להורדת הטופס לחצו כאן

טופס הרשמה לקייטנה בכפר-מחזור ב' 22.7.19 עד 8.8.19

להחזיר לפקס 6377368

 

 

שם משפחה______________ שם פרטי______________כיתה _____ בי"ס____________

 

ת"ז _________________            זכר/ נקבה           תאריך לידה_____________________

 

עיר/ ישוב ____________ רחוב ומספר _________________ טלפון בבית______________

 

טלפון נייד ושם האם  ___________________   טלפון נייד ושם האב __________________

 

דואר אלקטרוני _________________________________________________________

 

נא לרשום את בני/בתי למסלול_____________________________________

 

אמצעי תשלום

(  ) מזומן         (  ) צ'קים עד לתאריך 20.7.19         (  ) כרטיס אשראי

 

פרטי המשלם בכרטיס אשראי:

 

שם משפחה ________________ שם פרטי ______________ ת"ז _________________

 

שם כרטיס אשראי _____________  מספר הכרטיס _______/_______/_______/_______

 

תוקף_____________

 

סה"כ לתשלום 1,150 ₪   מס' תשלומים_________ 

תוספת צהרון (690 ₪) ­­­­­­­­­c  כן     c  לא

  • דמי ביטול 70 ₪

====================================================================

 

מאשר / לא מאשר לבני/בתי_____________________________ להשתתף בפעילות בבריכה

בני/בתי יודע / אינו יודע לשחות

אני מאשר שבני/בתי יצולם במסגרת הקייטנה. בתמונות יעשה שימוש לצרכי שיווק של המתנ"ס.

 

הצהרת בריאות :

___ הנני מצהיר כי לבני/בתי אין מגבלות רפואיות ומסוגל לעמוד במאמץ הדרוש לתחום הפעילות. במידה ותהיה מגבלה רפואית אני מתחייב לדווח בהקדם האפשרי.

___ הנני מצהיר כי למרות המגבלות הרפואיות המדווחות, הנרשם מסוגל לעמוד במאמץ הדרוש לתחום הפעילות.

מגבלות רפואיות _______________________________________________________

רגישות ______________________________________________________________

 

כיצד הילד חוזר מהקייטנה עצמאי _________ חוזר בליווי________________

 

 

תאריך רישום לקייטנה_____________                      חתימה_________________

צרו קשר:
  • מתנס פרדס חנה כרכור
  • רחוב הבוטנים 54
  • פרדס חנה-כרכור
  • 04-6378551
  • פקס: 04-6377368
מתנסנט חוגים הצהרת נגישות