טופס הרשמה לקייטנת טניס - 1.7.19 עד 21.7.19
להחזיר לפקס 6377368
שם משפחה______________ שם פרטי______________כיתה _____
ת"ז _________________ זכר/ נקבה תאריך לידה_____________________
עיר/ ישוב ____________ רחוב ומספר _________________ טלפון בבית______________
טלפון נייד ושם האם ___________________ טלפון נייד ושם האב __________________
דואר אלקטרוני _________________________________________________________
פרטי המשלם בכרטיס אשראי:
שם משפחה ________________ שם פרטי ______________ ת"ז _________________
שם כרטיס אשראי _____________ מספר הכרטיס _______/_______/_______/_______
תוקף_____________
סה"כ לתשלום 1,250 ₪ מס' תשלומים_________
====================================================================
מאשר / לא מאשר לבני/בתי_____________________________ להשתתף בפעילות בבריכה
בני/בתי יודע / אינו יודע לשחות.
אני מאשר שבני/בתי יצולם במסגרת הקייטנה. בתמונות יעשה שימוש לצרכי שיווק של המתנ"ס.
הצהרת בריאות :
___ הנני מצהיר כי לבני/בתי אין מגבלות רפואיות ומסוגל לעמוד במאמץ הדרוש לתחום הפעילות. במידה ותהיה מגבלה רפואית אני מתחייב לדווח בהקדם האפשרי.
___ הנני מצהיר כי למרות המגבלות הרפואיות המדווחות, הנרשם מסוגל לעמוד במאמץ הדרוש לתחום הפעילות.
מגבלות רפואיות _______________________________________________________
רגישות ______________________________________________________________
כיצד הילד חוזר מהקייטנה עצמאי _________ חוזר בליווי________________
תאריך רישום לקייטנה_____________ חתימה_________________