טופס ביטול השתתפות בצהרון תש"פ

טופס ביטול השתתפות בצהרון תש"פ - להורדה לחצו כאן

 

מלל מונגש:

 

טופס ביטול השתתפות בצהרון תש"פ

נא להחזיר לפקס מספר : 04-6377368 או מייל: pardesch@matnasim.org.il

ולוודא קבלת הפקס/מייל במזכירות.

לתשומת לב המשתתף :

1. אין במילוי הטופס הבטחה כלשהי בדבר הזיכוי המבוקש.
2. ביטול צהרון – מחויב בתשלום מלא של אותו החודש, הילד זכאי להשתתף בצהרון עד לסוף החודש.
3. הביטול יכנס לתוקף, באישור הרכז/ת בראשון לחודש הבא.
4. דמי טיפול לביטול השתתפות בצהרון 150 ₪ .
5. לא יעשו ביטולים בטלפון או דרך המדריך.

 

ימולא ע"י המשתתף:

 

תאריך : ___________  שם המשתתף: ____________  שם המשפחה:_______________

 

כתובת: _______________________ טלפון:_____________  שם ההורה: ____________

 

הנני מבקש לבטל השתתפות צהרון:

 

שם הצהרון : ___________________  שם המדריך : ______________ מתאריך: ______________

 

נימוקים לבקשה:

__________________________________________________________________________

 

__________________________________________________________________________

 

                                                                        חתימת המבקש: _______________________

פרטי כרטיס אשראי לזיכוי/חיוב דמי טיפול:

סוג הכרטיס: ____________ מס' כרטיס: _______/_________/________/_______ תוקף: _______ 

שם בעל הכרטיס: ________________________ מס' ת.ז.: _______________________________

 

ימולא ע"י המזכירה:

 זיכוי בסך : _______________

דמי ביטול : _______________

סה"כ לזיכוי: ______________

 

הערות: _________________________________________________________________

 

תאריך: ________________ חתימת הרכז: ________________ סה"כ לזיכוי: ______________

 

ימולא ע"י המנהל:

 

הערות : ________________________________________________________________

 

                                                                         סה"כ ההחזר: ____________________

תאריך: __________________                                חתימת המנהל: __________________

מ.ב- 6275