להורדה והדפסה של טופס רישום לקייטנת חנוכה לחצו כאן
טופס הרשמה לקייטנת "חנוכיף"
4.12.18 עד 10.12.18
שעות פעילות: 08:00-13:00 (לא כולל שישי)
להחזיר לפקס 04-6377368 | או מייל pardesch@matnasim.org.il
שם משפחה______________ שם פרטי______________כיתה _____ בי"ס____________
ת"ז _________________ זכר/ נקבה תאריך לידה_____________________
עיר/ ישוב ____________ רחוב ומספר _________________ טלפון בבית______________
טלפון נייד ושם האם ___________________ טלפון נייד ושם האב __________________
דואר אלקטרוני _________________________________________________________
מחיר: 100 ₪
אמצעי תשלום
(___) מזומן (___) צ'ק עד לתאריך 1.12.18 (___) כרטיס אשראי
פרטי המשלם בכרטיס אשראי:
שם משפחה ________________ שם פרטי ______________ ת"ז _________________
שם כרטיס אשראי _____________ מספר הכרטיס _______/_______/_______/_______
תוקף_____________
* אני מאשר שבני/בתי יצולם במסגרת הקייטנה. בתמונות יעשה שימוש לצרכי שיווק של המתנ"ס.
הצהרת בריאות:
___ הנני מצהיר כי לבני/בתי אין מגבלות רפואיות ומסוגל לעמוד במאמץ הדרוש לתחום הפעילות. במידה ותהיה מגבלה רפואית אני מתחייב לדווח בהקדם האפשרי.
___ הנני מצהיר כי למרות המגבלות הרפואיות המדווחות, הנרשם מסוגל לעמוד במאמץ הדרוש לתחום הפעילות.
מגבלות רפואיות _______________________________________________________
רגישות ______________________________________________________________
תאריך רישום לקייטנה_____________ חתימה_________________
לאיזור האישי