חיפוש באתר

טופס הרשמה למסגרת חינוכית בחופשת פסח

 

להורדה והדפסת טופס הרשמה למסגרת חינוכית בחופשת פסח לחצו כאן

 

מלל מונגש:

טופס הרשמה למסגרת חינוכית בחופשת פסח לכיתות א' ג'  

להחזיר לפקס 6377368 | מייל: pardesch@matnasim.org 

 

שם משפחה______________ שם פרטי______________כיתה _____ בי"ס____________

ת"ז _________________            זכר/ נקבה           תאריך לידה_____________________

עיר/ ישוב ____________ רחוב ומספר _________________ טלפון בבית______________

טלפון נייד ושם האם  ___________________   טלפון נייד ושם האב __________________

דואר אלקטרוני _________________________________________________________

 

אמצעי תשלום:

(  ) מזומן       (  ) צ'קים      (  ) כרטיס אשראי

 

פרטי המשלם בכרטיס אשראי:

שם משפחה ________________ שם פרטי ______________ ת"ז _________________

שם כרטיס אשראי _____________  מספר הכרטיס _______/_______/_______/_______

תוקף_____________    סה"כ לתשלום ___________ 

 

====================================================================

הצהרת בריאות:

___ הנני מצהיר כי לבני/בתי אין מגבלות רפואיות ומסוגל לעמוד במאמץ הדרוש לתחום הפעילות. במידה ותהיה מגבלה רפואית אני מתחייב לדווח בהקדם האפשרי.

___ הנני מצהיר כי למרות המגבלות הרפואיות המדווחות, הנרשם מסוגל לעמוד במאמץ הדרוש לתחום הפעילות.

מגבלות רפואיות _______________________________________________________

רגישות ______________________________________________________________

 

תאריך רישום _____________                                 חתימה_________________

צרו קשר:
  • רחוב הבוטנים 54
  • פרדס חנה-כרכור
  • 04-6378551
  • פקס: 04-6377368
קישורים:
  • אייקון פייסבוק
  • אייקון יוטיוב
  • אייקון גוגל
  • החברה למתנסים
מתנסנט חוגים