להורדה והדפסת טופס הרשמה למסגרת חינוכית בחופשת פסח לחצו כאן
מלל מונגש:
טופס הרשמה למסגרת חינוכית בחופשת פסח לכיתות א' ג'
להחזיר לפקס 6377368 | מייל: pardesch@matnasim.org
שם משפחה______________ שם פרטי______________כיתה _____ בי"ס____________
ת"ז _________________ זכר/ נקבה תאריך לידה_____________________
עיר/ ישוב ____________ רחוב ומספר _________________ טלפון בבית______________
טלפון נייד ושם האם ___________________ טלפון נייד ושם האב __________________
דואר אלקטרוני _________________________________________________________
אמצעי תשלום:
( ) מזומן ( ) צ'קים ( ) כרטיס אשראי
פרטי המשלם בכרטיס אשראי:
שם משפחה ________________ שם פרטי ______________ ת"ז _________________
שם כרטיס אשראי _____________ מספר הכרטיס _______/_______/_______/_______
תוקף_____________ סה"כ לתשלום ___________
====================================================================
הצהרת בריאות:
___ הנני מצהיר כי לבני/בתי אין מגבלות רפואיות ומסוגל לעמוד במאמץ הדרוש לתחום הפעילות. במידה ותהיה מגבלה רפואית אני מתחייב לדווח בהקדם האפשרי.
___ הנני מצהיר כי למרות המגבלות הרפואיות המדווחות, הנרשם מסוגל לעמוד במאמץ הדרוש לתחום הפעילות.
מגבלות רפואיות _______________________________________________________
רגישות ______________________________________________________________
תאריך רישום _____________ חתימה_________________